Amputaciones y desmembramientos en trabajos USAR

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Resumen del artículo Amputaciones y desmembramientos en trabajos USAR

Antecedentes

Las amputaciones (en víctimas con vida) y el desmembramiento (en fallecidos) siempre ha sido un tema comprometido generado un intenso debate en la comunidad USAR (Urban search and rescue), y constituyen procedimientos complejos con aspectos sociales, religiosos y éticos que deben tenerse en cuenta en durante los trabajos en estructuras colapsadas.

Aunque pueden darse situaciones excepcionales en las que estos dos procedimientos estén indicados como último recurso, la mejor opción de actuación consiste en evitarlos siempre que sea posible.

Este artículo es una de las Notas de Orientación Técnica de INSARAG las cuales ofrecen orientación no obligatoria a los equipos USAR, más allá de los requisitos mínimos establecidos en las Directrices de INSARAG.

Estas Notas de Orientación médicas son elaboradas por los grupos de trabajo de INSARAG y posteriormente aprobadas por el Grupo Directivo de INSARAG. Cabe destacar que estas Notas de Orientación Técnica médica no forman parte de las Directrices de INSARAG; se trata únicamente de buenas prácticas y recomendaciones.

Amputaciones

Fase previa al procedimiento

Toma de decisiones

Tomar la decisión correcta sobre realizar o no una amputación durante los trabajos USAR tiene mucha importancia, con una repercusión para toda la vida del paciente.

Existen múltiples implicaciones éticas, culturales, religiosas, clínicas, prácticas y psicológicas
asociadas a las amputaciones en el entorno de estructuras colapsadas. Estas pueden verse
magnificadas en el contexto de un despliegue internacional.

Las amputaciones en operaciones USAR deben considerarse un procedimiento de absoluto último
recurso, cuando el paciente se encuentre atrapado por una extremidad y:

• La condición clínica del paciente pone en riesgo su vida de forma inminente y requiere una extricación/liberación inmediata para evitar el fallecimiento.
• El entorno plantea un riesgo que no puede ser reducido y este es tan alto para el paciente que resulta potencialmente mortal.
• El grado de atrapamiento o aplastamiento del paciente es tal que la extracción no es posible sin realizar la amputación.

Las personas recomendadas que deben participar en el proceso de toma de decisiones incluyen:

• Profesional médico asistencial.
• Responsable médico del equipo USAR.
• Responsable de rescate de USAR sobre el terreno / que estés en el lugar. (Crew leader)
• Paciente, con capacidad de toma de decisión (si resulta posible / viable).
• Familiares (si resulta posible / viable).
• Ingeniero USAR (si resulta posible / viable).
• Líder del equipo USAR (si resulta posible / viable). (Team leader)
• Representante de la LEMA (si resulta posible / viable).

El proceso de toma de decisiones debe incluir la verificación de que no es posible emplear ninguna otra técnica para extraer al paciente, como desescombro y apuntalamiento, (Ej. por debajo de la parte del cuerpo atrapada.)

En múltiples ocasiones, la amputación se puede evitar mediante estas técnica de movimientos de cargas o mediante la evaluación precisa de la posición anatómica en los escombros. Esto requiere reuniones técnicas con los expertos en su campo de trabajo citados anteriormente.

Se entiende que en determinadas circunstancias, puede no ser posible o viable consultar a todos los profesionales citados anteriormente. Sí es muy recomendable en esta situación consultar al menos a otro profesional médico, incluso si pertenece a otro equipo USAR.

Existen criterios y escalas internacionales para valorar la extremidades atrapada (limb salvage scores). Dichas escalas están concebidas para su uso en el entorno controlado de quirófano con acceso completo al paciente. Incluso en dicho ámbito, su aplicación puede no ser efectiva y tener consecuencias posteriores.

Estas escalas no resultan aplicables en un entorno USAR, donde la amputación se realiza exclusivamente con fines de soporte vital y para asegurar la vida del paciente.

Se recomienda encarecidamente que el equipo USAR desarrolle y establezca un protocolo de toma de decisiones relativo a la técnica de amputaciones.

Lo ideal es que incluya un procedimiento operativo y una lista de comprobación de equipamiento médico para su uso en estructuras colapsadas.

Se recomienda asimismo que los equipos dispongan del equipamiento y el material necesario para realizar o completar una amputación en el ámbito USAR.

De ser posible o viable, se debe documentar por escrito el proceso y la toma de decisiones técnicas y médicas.

Preparación

Una vez tomada la decisión de realizar una amputación, se deberá establecer lo siguiente, según lo permitan las circunstancias:

• Plan de transporte para el paciente tras la extracción
• Centro médico receptor adecuado.
• Una persona que asista al profesional sanitario durante el procedimiento (idealmente un profesional de la salud).
• Equipamiento y medicación adecuados para el procedimiento.
• Equipo de protección individual (EPI) adecuado, Ej. guantes adicionales, ropa de protección, gafas de seguridad, etc.
• Plan de actuación médica para el procedimiento y plan posterior de extricación.
• Tener en cuenta las limitaciones ambientales impuestas por el entorno de espacio confinado (acceso limitado al paciente, iluminación, ruido, suciedad, etc.).
• Sesión informativa (briefing) al equipo sobre el procedimiento previsto y la estrategia de extracción.
• Punto de reabastecimiento de equipamiento médico lo más cerca posible del paciente y en las condiciones más «estériles» que resulten factibles.

Procedimiento

Este procedimiento solo debe ser realizado por un médico o bajo la supervisión directa de un médico.

Anestesia y analgesia

Los profesionales, médicos de Urban search and rescue están obligados a garantizar una anestesia y analgesia adecuadas durante y después del procedimiento, con la correspondiente monitorización.

Técnica quirúrgica

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido pautas de práctica clínica sobre amputaciones en situaciones de catástrofe; remítase a las Guías de buenas prácticas sobre atención quirúrgica de urgencia en situaciones de desastre (Best Practise Guidelines on Emergency Surgical Care in Disaster Situations), Sección 12, Amputaciones, páginas 15 a 17:

• Incisión en la piel, el músculo y el hueso aproximadamente al mismo nivel, sin intentar dejar colgajos.
• Ligar todos los vasos sangrantes y cortar los nervios de forma neta mientras se mantiene una ligera tracción, permitiendo que se retraigan hacia el interior de la herida.
  Fijar holgadamente los bordes cutáneos con unos pocos puntos de sutura para evitar una mayor retracción. Aplicar un apósito estéril y, si es posible, un vendaje elástico en el muñón.
• Realizar desbridamiento y lavado de la herida cada 2-5 días hasta que esté libre de tejido necrótico/desvitalizado e infección. En ese momento, llevar a cabo la amputación definitiva y el cierre.

En el entorno de espacio confinado, deben considerarse los siguientes puntos:

• Administración de un antibiótico de amplio espectro adecuado, si se encuentra disponible.
• El control proximal de la hemorragia es de vital importancia antes y después del procedimiento.
• El método preferido es una amputación en guillotina realizada lo más distalmente posible en la(s) extremidad(es) afectada(s).
• El uso de una sierra de hilo/alambre (Ej. Sierra de Gigli), en lugar de una sierra de hoja fija, puede resultar más adecuado en el entorno de un espacio confinado.

• Mantener máxima vigilancia ante los riesgos que plantean el instrumental quirúrgico, los fragmentos óseos y los fluidos corporales durante el procedimiento.
• Aplicar un agente antiséptico en el muñón de amputación y curar/vendar la herida adecuadamente.
• Si se ha colocado un torniquete, mantenerlo in situ hasta que el paciente sea transferido al centro médico receptor más adecuado disponible.

Fase posterior al procedimiento

Mantener niveles adecuados de anestesia y analgesia.

Garantizar el control de la hemorragia.

Asegurar la protección adecuada de la parte amputada que permanezca en los escombros y registrar su ubicación exacta para su recuperación tras la extracción del paciente.

Reunión y evaluar (debriefing) con el personal involucrado en el procedimiento e incluir el abordaje del bienestar del personal USAR y las posibles repercusiones en salud mental.

Desmembramiento

Tomar la decisión correcta sobre la realización o no de un desmembramiento en el entorno USAR puede resultar sumamente complejo. El desmembramiento, de hecho, puede ser ilegal, moral, etc. en
determinados países.

El proceso de toma de decisiones, el personal implicado y el procedimiento son análogos a los descritos anteriormente para la amputación en entorno USAR. Sin embargo, los motivos que
justifican este procedimiento son distintos.

La única indicación absoluta para realizar un procedimiento de desmembramiento es permitir el acceso a un paciente con vida (víctima viva).

Bibliografía

Artículo original: Amputations and Dismemberment

Medical Technical Reference Library INSARG

Traducido y editado por: Búsqueda y rescate urbano