Introducción
Definido como una condición clínica resultante de la compresión prolongada del tejido muscular, el síndrome de aplastamiento puede provocar complicaciones graves si no se reconoce y trata rápidamente, como lesión renal aguda (LRA), trastornos electrolíticos y disfunción multiorgánica.
Entre los principales problemas de los heridos, la mayoría de los cuales estuvieron bajo escombros durante un largo período de tiempo, se encontraba el síndrome de aplastamiento tras los dos devastadores terremotos que ocurrieron en el sureste de Turquía el 6 de febrero de 2023 y que afectaron gravemente a Kahramanmaraş y sus alrededores.
En los terremotos de Tangshan (1976), Armenia (1988), Kobe (1995) y Marmara (1999), en promedio, alrededor del 25 % de las víctimas hospitalizadas sufrieron lesión renal aguda, diversos trastornos electrolíticos y requirieron cuidados intensivos.
Esta tasa puede aumentar a medida que aumenta la gravedad del trauma. Evaluar la gravedad del síndrome de aplastamiento inmediatamente después de un terremoto es importante para predecir los ingresos hospitalarios, el riesgo de IRA, la necesidad de cuidados intensivos y la mortalidad. Asimismo, la estimación temprana del número de pacientes con síndrome de aplastamiento grave es esencial para anticipar las necesidades de suministros.
Planteamos la hipótesis de que, tras terremotos devastadores, los resultados clínicos podrían empeorar a medida que aumenta la gravedad del síndrome de aplastamiento. El objetivo de este estudio es investigar el impacto de la gravedad del síndrome de aplastamiento al ingreso hospitalario en los resultados clínicos y las complicaciones posteriores a los terremotos catastróficos en la región sureste de Turquía.
De este modo, el estudio busca mejorar la preparación ante desastres, la asignación de recursos y la atención al paciente en eventos similares con múltiples víctimas, identificando los principales factores predictivos de malos resultados y destacando la importancia de la intervención temprana y el manejo intensivo en pacientes de alto riesgo.
Materiales y métodos
Diseño del estudio, participantes y recopilación de datos
Este estudio observacional retrospectivo multicéntrico incluyó a pacientes diagnosticados con síndrome de aplastamiento que recibieron seguimiento en clínicas de nefrología de diversas regiones de Turquía tras el terremoto del sureste de Anatolia.
En marzo de 2023, la Sociedad Turca de Nefrología, a través de su Grupo de Desastres Renales, lanzó una convocatoria nacional para la participación, utilizando un formulario web de Google diseñado para recopilar datos estandarizados de centros de nefrología de todo el país.
La recopilación de datos se realizó entre abril y junio de 2023:
- El estudio incluyó participantes de 18 años o más.
- Dado que se trató de un estudio retrospectivo multicéntrico que incluyó todos los casos de síndrome de aplastamiento disponibles a nivel nacional, no se realizó un análisis de potencia ni de tamaño muestral previo.
- Se incluyeron todos los pacientes elegibles para garantizar la máxima potencia estadística y representatividad.
- Se realizó un seguimiento de todos los pacientes desde la fecha de hospitalización hasta el alta o el fallecimiento en el hospital.
- Se excluyeron los pacientes con datos incompletos y aquellos que acudieron a diferentes centros más de una vez.
Las variables recopiladas incluyeron:
- Datos demográficos del paciente.
- historial médico.
- signos vitales al ingreso.
- datos de laboratorio basales.
- comorbilidades.
- supervivencia intrahospitalaria.
- gravedad de la enfermedad.
- complicaciones relacionadas con el aplastamiento (como hipotensión, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), coagulación intravascular diseminada (CID), sepsis, arritmia).
- intervenciones relacionadas con el trauma (traumatismo craneal, abdominal, torácico, síndrome compartimental, fasciotomía, amputación).
- cantidad de líquido parenteral administrado durante los primeros 3 días.
- necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
- duración de la estancia hospitalaria.
- tiempo bajo los escombros y tiempo de rescate prehospitalario.
Las víctimas del terremoto se dividieron en grupos según la gravedad del síndrome de aplastamiento en el momento del ingreso:
- síndrome de aplastamiento leve-moderado.
- síndrome de aplastamiento grave-crítico.
Definiciones
En los formularios de datos, el síndrome de aplastamiento se definió como la presencia de una de las manifestaciones sistemáticas como IRA, SDRA, choque hipovolémico, CID, arritmias, acidosis, trastornos electrolíticos e intervenciones quirúrgicas junto con una lesión por aplastamiento.
El síndrome de aplastamiento se identificó utilizando los criterios diagnósticos establecidos durante el terremoto de Marmara, la IRA se diagnosticó y estadificó según los criterios KDIGO 2012 (Enfermedad Renal: Mejora de los Resultados Globales).
El síndrome compartimental se definió como un aumento rápido de la presión localizada dentro de un compartimento muscular, lo que conlleva una circulación y perfusión tisular comprometidas.
Se realizó fasciotomía en casos con síndrome compartimental confirmado para prevenir el daño isquémico irreversible, pero no se empleó de forma rutinaria ni profiláctica y se reservó para situaciones en las que los hallazgos clínicos o diagnósticos justificaban la intervención.
Tras la evaluación clínica al ingreso, los pacientes se clasificaron en dos categorías según la gravedad de su presentación clínica inicial.
Síndrome de aplastamiento leve a moderado
Este grupo incluyó pacientes que presentaban dolor localizado, hinchazón y sensibilidad muscular sin evidencia de inestabilidad sistémica. Estos pacientes no mostraron signos de disfunción circulatoria, hipotensión, insuficiencia multiorgánica ni deterioro neurológico. No requirieron ingreso en la UCI ni intervenciones quirúrgicas mayores como fasciotomía o amputación.
Síndrome de aplastamiento grave-crítico
Este grupo incluyó pacientes con inestabilidad sistémica caracterizada por hipotensión, shock o disfunción multiorgánica, que a menudo requirieron ingreso en la UCI.
Estos pacientes frecuentemente presentaban evidencia de traumatismo craneoencefálico, torácico o abdominal y tenían mayor riesgo de desarrollar complicaciones potencialmente mortales como SDRA, CID y/o sepsis.
Los casos graves-críticos a menudo requirieron un manejo agresivo, que incluyó fasciotomía, amputación o ventilación mecánica debido al síndrome compartimental y daño orgánico sistémico.
Estas clasificaciones se determinaron en el momento del ingreso hospitalario y se basaron principalmente en criterios clínicos, de acuerdo con las directrices de nefrología de desastres y los protocolos previos de manejo de traumas relacionados con terremotos, en particular los utilizados durante el terremoto de Marmara.
El nivel de creatinina al alta se definió como el nivel de creatinina en el momento del alta o en el momento del fallecimiento.
Criterios de ingreso en la UCI
- Insuficiencia respiratoria aguda.
- embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica.
- hemoptisis masiva.
- insuficiencia respiratoria que requiere intubación.
- hipoxemia que ocurre con aire ambiente [presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) < 60 mmHg, SpO2 < 90%)] y/o [hipercapnia, presión parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO2) > 45 mmHg)].
- síndrome de disfunción multiorgánica (cardiovascular, cerebral, pulmonar, renal, metabólica).
- pacientes con alto riesgo de morbilidad y mortalidad después de la cirugía, hipotensión de diversas etiologías que requiere vasopresores.
- arritmias complejas que requieren monitorización e intervención estrechas, insuficiencia cardíaca congestiva aguda.
- angina inestable con dolor torácico persistente, taponamiento cardíaco o monitorización posterior a un paro cardíaco (parámetros objetivos: frecuencia del pulso inferior a 40 o superior a 150 latidos por minuto.
- presión arterial sistólica inferior a 80 mmHg, presión arterial media inferior a 60 mmHg o presión arterial diastólica superior a 45 mmHg) 120 mmHg),
- CID.
- choque hipovolémico.
- hemorragia intracraneal o traumatismo craneoencefálico grave que cause alteración de la conciencia y/o tenga potencial de herniación.
- hemorragia gastrointestinal potencialmente mortal, sepsis grave, choque séptico, necesidad de hemodiálisis en pacientes inestables fueron seguidos en la UCI.
Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando IBM SPSS Statistics para Windows, versión 25.0 (Armonk, NY: IBM Corp., 2017).
Los datos continuos se expresan como media ± DE si los datos tenían una distribución normal, o como mediana y RIC para datos con distribución no normal. La normalidad se evaluó mediante la prueba de Shapiro-Wilk.
Las comparaciones de grupos continuos se establecieron con la prueba t de Student cuando los datos tenían una distribución normal, o con la prueba U de Mann-Whitney cuando los datos presentaban asimetría. Las diferencias entre grupos para variables categóricas se expresan como frecuencias y porcentajes y se evaluaron con la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, respectivamente.
Los niveles de PCR se analizaron como categorías ordinales, y las diferencias entre grupos se evaluaron mediante la prueba de chi-cuadrado. La prueba exacta de Fisher se utilizó para variables categóricas con recuentos esperados pequeños (< 5).
Los tiempos de supervivencia se compararon mediante la técnica de Kaplan-Meier y la prueba de log-rank para comparar las curvas de supervivencia entre grupos. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales y se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Para comparaciones categóricas múltiples, se aplicó la corrección de Bonferroni para ajustar los valores de p.
Resultados
La población de estudio estuvo compuesta por 1107 pacientes adultos diagnosticados con síndrome de aplastamiento, procedentes de 45 centros de nefrología de diversas regiones del país.
Se excluyeron del análisis 145 casos: 69 por duplicación de informes de múltiples centros, un paciente sometido a diálisis peritoneal crónica y 13 pacientes menores de 18 años. Además, se excluyeron 62 pacientes por falta de datos sobre la gravedad de la afección al momento del ingreso. La cohorte final incluyó 962 pacientes, de los cuales 870 sobrevivieron y 92 fallecieron.
La Tabla 1 compara las características demográficas y bioquímicas de los pacientes con síndrome de aplastamiento, clasificados en grupos leve-moderado ( n = 730) y grave-crítico ( n = 232).
La distribución por edad y sexo fue similar entre los grupos; ambos tenían una edad media de 39 años, y la proporción de pacientes varones fue del 48,1 % en el grupo leve-moderado y del 52,6 % en el grupo grave-crítico.
Hallazgos de laboratorio del síndrome de aplastamiento basada al ingreso
Hallazgos de laboratorio basales y complicaciones observadas durante la hospitalización según la clasificación de gravedad del síndrome de aplastamiento basada en el ingreso.
Síndrome de aplastamiento leve a moderado (n = 730) | Síndrome de aplastamiento grave-crítico (n = 232) | pag | |
|---|---|---|---|
| Género, Masculino, n (%) | 351 (48.1) | 122 (52,6) | 0,232 |
| Edad (años) | 39 (28–53) | 39 (28–49) | 0,349 |
| PAS (mmHg)* | 120 (110–135) | 119,5 (97,5–134) | 0,001* |
| PAD (mmHg)* | 73 (66–80) | 67 (60–80) | < 0,001* |
| Frecuencia cardíaca (minuto)* | 89 (80–100) | 104 (89–116) | < 0,001* |
| Fiebre ( 0 °C) | 36,5 (36–36,8) | 36,5 (36,1–37) | 0,259 |
| Saturación de oxígeno (%) > 95% *90–95% < 90%* | < 0,001* | ||
| 280 (57,6) | 28 (20,7) | ||
| 178(36.6) | 53 (39,3) | ||
| 28 (5.8) | 54 (40) | ||
| BUN (mg/dL)* | 37 (19,5–62) | 48,6 (34–77) | < 0,001* |
| Creatinina (mg/dL)* | 1,6 (0,8–3,4) | 2,82 (1,9–4,1) | < 0,001* |
| Sodio (mmol/L) | 136 (132–139) | 136 (132–140) | 0,225 |
| Potasio (mmol/L)* | 4,795 (4,2–5,5) | 5,95 (4,9–6,6) | < 0,001* |
| Calcio (mg/dL)* | 7,8 (7,3–8,4) | 7.3 (6.6–8) | < 0,001* |
| Fósforo (mg/dL)* | 4.3 (3–6.1) | 6,6 (4,8–9) | < 0,001* |
| AST (UI/L)* | 336 (108–758) | 712,5 (308–1374) | < 0,001* |
| ALT (UI/L)* | 154,5 (58–309) | 303 (134–594) | < 0,001* |
| LDH (UI/L)* | 852 (460–1533) | 1509 (750–3148) | < 0,001* |
| CK (UI/L)* | 9500 (2246–46506) | 27634,5 (2834–88049) | < 0,001* |
| PCR (mg/dL) Normal, (n) 1–5 veces superior, (n)* 5–10 veces superior, (n)* 10–20 veces superior, (n) > 20 veces superior, (n)* | < 0,001* | ||
| 14 | 2 | ||
| 82 | 9 | ||
| 132 | 25 | ||
| 190 | 52 | ||
| 261 | 124 | ||
| Albúmina (g/dL)* | 3.1 (2.6–3.7) | 2,7 (2,2–3,2) | < 0,001* |
| Leucocito (10³/mm³)* | 14575 (10640–20010) | 17420 (11640–24570) | < 0,001* |
| Hemoglobina (g/dL) | 12,45 (10,4–14,7) | 12,4 (9,3–15,6) | 0,986 |
| Trombocitos (10³/mm³) | 237,5 (180–300) | 211 (152–279) | 0,529 |
| Cantidad de líquido parenteral administrado en los primeros tres días (litros/día)** | 5 (3–8) | 6 (4–6) | 0,188 |
| Creatinina al alta (mg/dL)* | 0,7 (0,5–1) | 1,265 (0,6–2,8) | < 0,001* |
| Hipotensión, n (%)* | 15 (2.3) | 73 (38,8) | < 0,001* |
| SDRA, n (%)* | 11 (1,7) | 19 (10.2) | < 0,001* |
| DIC, n (%)* | 9 (1.4) | 15 (8.5) | < 0,001* |
| Sepsis, n (%)* | 60 (9.1) | 58 (31,7) | < 0,001* |
| Arritmia, n (%)* | 5 (0,8) | 21 (11.9) | < 0,001* |
| Necesidad de UCI, n (%)* | 296 (40,9) | 219 (95,6) | < 0,001* |
| Comorbilidad, n (%) ERC HT DM* Cardiopatía isquémica | |||
| 17 (2.6) | 5 (2.8) | 0,859 | |
| 95 (14,4) | 17 (9.6) | 0,091 | |
| 63 (9.5) | 7 (4) | 0,018 * | |
| 40 (6.2) | 9 (5.1) | 0,579 | |
| Tiempo bajo los escombros (horas)* | 10 (6–33) | 18 (8–40) | 0,002* |
| Duración de la estancia hospitalaria (días) | 12 (6–27) | 10,5 (3–30) | 0,146 |
| Traumatismo craneal, n (%)* | 68 (9.9) | 43 (22,4) | < 0,001* |
| Traumatismo abdominal, n (%)* | 50 (7.3) | 45 (23.1) | < 0,001* |
| Traumatismo torácico, n (%)* | 170 (24.3) | 98 (48) | < 0,001* |
| Fractura de extremidades, n (%) | 224 (31,3) | 65 (32) | 0,842 |
| Síndrome compartimental, n (%)* | 263 (36,9) | 115 (53,5) | < 0,001* |
| Fasciotomía, n (%) | 201 (77.0) | 79 (71.8) | 0,847 |
| Amputación, n (%)* | 62 (23,9) | 41 (36,9) | 0,011* |
| Supervivencia, n (%)* | 713 (97.7) | 157 (67,7) | < 0,001* |
| No supervivencia n (%)* | 17 (2.3) | 75 (32,3) | < 0,001* |
Nota: Los datos se presentan como mediana (RIC) o número (%).
* p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo; la ausencia de un símbolo indica una diferencia no significativa.
**La cantidad de líquido representa el volumen parenteral total administrado durante los tres primeros días (L/día).
Los pacientes del grupo grave-crítico presentaron tasas significativamente más altas de hipotensión (38,8% frente a 2,3%), SDRA (10,2% frente a 1,7%), CID (8,5% frente a 1,4%), sepsis (31,7% frente a 9,1%) y arritmias (11,9% frente a 0,8%), todas con significación estadística ( p < 0,05).
La prevalencia de diabetes mellitus fue significativamente mayor en el grupo leve-moderado que en el grupo grave-crítico (9,5% frente a 4%, p < 0,05).
Los análisis de laboratorio mostraron niveles significativamente más altos de proteína C reactiva (PCR), nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina, potasio, fósforo, AST, ALT, LDH, creatina quinasa (CK), albúmina y recuento de leucocitos en el grupo grave-crítico en comparación con el grupo leve-moderado ( p < 0,05).
La única excepción fue el calcio, que fue significativamente menor en el grupo grave-crítico. Los recuentos de hemoglobina y plaquetas no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
En cuanto al trauma, la incidencia de traumatismo craneoencefálico, abdominal y torácico, así como del síndrome compartimental, fue significativamente mayor en el grupo de pacientes críticos graves (p < 0,05).
La necesidad de amputación también fue sustancialmente mayor en este grupo (36,9 % frente a 23,9 %, p < 0,05). Además, las tasas de ingreso en la UCI fueron notablemente más elevadas en los casos graves (95,6 % frente a 40,9 %, p < 0,05), lo que pone de manifiesto la mayor necesidad de recursos para estos casos.
En la Tabla 1 se presentan más detalles sobre otros parámetros clínicos y de laboratorio .
Se realizó un análisis de Kaplan-Meier en los pacientes (Fig. 1).
En el grupo grave-crítico ( n = 232), se observaron 75 muertes (supervivencia del 67,7%), con un tiempo de supervivencia medio de 59,5 días (EE = 4,9, IC del 95%: 49,9–69,1) y una mediana de 58,0 días (EE = 5,4, IC del 95%: 47,4–68,6).
En contraste, el grupo leve-moderado ( n = 730) mostró solo 17 muertes (supervivencia del 97,7%) y un tiempo de supervivencia medio de 103,5 días (EE = 1,9, IC del 95%: 99,8–107,2); la mediana de supervivencia no se estimó debido a la censura extensa.
La diferencia entre los grupos fue estadísticamente significativa (Log-rank χ² = 188,468, p < 0,001).
Discusión
Los hallazgos de este estudio demuestran que la clasificación clínica inicial de la gravedad del síndrome de aplastamiento al momento del ingreso hospitalario está fuertemente correlacionada con los resultados clínicos posteriores.
Los pacientes que presentaron síndrome de aplastamiento grave-crítico tuvieron mayor probabilidad de desarrollar complicaciones como hipotensión, sepsis, CID y síndrome compartimental, lo que resultó en una mayor necesidad de ingreso a la UCI (95,6 %) e intervenciones quirúrgicas como fasciotomía o amputación.
Los criterios de clasificación utilizados en este estudio se alinean con las guías establecidas de nefrología de desastres y las experiencias de terremotos anteriores, como el terremoto de Marmara.
Nuestros resultados subrayan la importancia de la identificación temprana de pacientes de alto riesgo con base en características clínicas, ya que esta clasificación predice eficazmente la probabilidad de resultados adversos y la necesidad de un manejo agresivo.
Aunque el terremoto de Kahramanmaraş de 2023 mostró una tasa de mortalidad general más baja en comparación con los terremotos de Marmara de 1999 y Cachemira de 2005 , a menudo atribuido a una mejor preparación para desastres, esfuerzos de rescate tempranos y mejor infraestructura de atención médica, también es posible que esta menor mortalidad refleje un sesgo de selección.
Es posible que las personas gravemente heridas no hayan sobrevivido el tiempo suficiente para llegar a los centros de salud debido a retrasos en el rescate o a la inaccesibilidad del terreno, lo que resulta en una cohorte hospitalaria compuesta por pacientes con un estado relativamente menos crítico.
Esta posibilidad debe tenerse en cuenta al interpretar los datos de mortalidad en situaciones de desastre, ya que podría explicar en parte las diferencias observadas en los resultados de supervivencia a pesar de la mejora de los sistemas de respuesta médica.
Sin embargo, nuestros hallazgos enfatizan que incluso con estos avances y posibles factores de confusión, el síndrome de aplastamiento grave y sus complicaciones, en particular la sepsis y el SDRA, siguen siendo factores clave de mortalidad.
En nuestro estudio, el tiempo bajo los escombros fue mayor en aquellos con síndrome de aplastamiento grave-crítico en comparación con aquellos con síndrome de aplastamiento leve-moderado ( p < 0,05).
Este hallazgo sugiere que el mayor atrapamiento puede estar relacionado con peores resultados, probablemente debido a la exacerbación de complicaciones relacionadas con el aplastamiento, como rabdomiólisis grave, hiperpotasemia y retraso en el tratamiento médico.
Estos resultados concuerdan con hallazgos previos que demuestran que una mayor duración bajo los escombros se asocia con un mayor riesgo de síndrome de aplastamiento grave.
Investigaciones anteriores también han revelado datos contradictorios, ya que algunos estudios no encontraron una asociación clara entre el tiempo bajo los escombros y la IRA, el desarrollo del síndrome de aplastamiento o la mortalidad a corto plazo.
Una de las razones de estas inconsistencias puede ser la influencia de otros factores, como la gravedad de la lesión inicial, la presencia de oxígeno durante el atrapamiento y la exhaustividad de la reanimación temprana. En segundo lugar, las personas con lesiones menos graves pueden ser más propensas a sobrevivir a un atrapamiento más prolongado, como sugieren informes de desastres anteriores.
Estos hallazgos resaltan la importancia de los esfuerzos de rescate oportunos para mejorar la supervivencia y reducir la gravedad de las complicaciones relacionadas con el aplastamiento. Si bien se ha descrito la supervivencia más allá de los 10 días en raras ocasiones, como un caso notable de una persona rescatada sin ninguna lesión grave después de 164 horas después del terremoto de Kahramanmaraş de 2023, el atrapamiento prolongado sigue siendo un factor de riesgo importante para la mortalidad y las complicaciones graves relacionadas con el aplastamiento.
Esto pone de relieve la necesidad crucial de seguir perfeccionando las operaciones de búsqueda y rescate y las intervenciones médicas tempranas en las futuras respuestas ante desastres.
En nuestra comparación de los grupos de síndrome de aplastamiento leve-moderado y grave-crítico, tanto los niveles de BUN como de creatinina mostraron diferencias estadísticamente significativas.
Los niveles elevados de creatinina se atribuyen a menudo al daño muscular inducido por rabdomiólisis, y la creatinina liberada por las células musculares lesionadas contribuye a su aumento.
También hay estudios en la literatura que sugieren que los niveles de creatinina no siempre aumentan por la rabdomiólisis. Sin embargo, el hallazgo más común del síndrome de aplastamiento, la IRA, puede causar niveles elevados de BUN y creatinina séricos.
En nuestra cohorte, las diferencias significativas en los niveles de creatinina entre los pacientes con síndrome de aplastamiento leve-moderado y grave-crítico pueden indicar que los niveles de creatinina podrían estar reflejando la gravedad de la lesión renal.
Nuestros hallazgos resaltan la naturaleza dinámica del BUN y la creatinina como marcadores en escenarios de desastre. Esto subraya la necesidad de evaluaciones clínicas y de laboratorio integrales en medicina de desastre.
Los niveles séricos de potasio en nuestro estudio fueron considerablemente mayores en los no supervivientes que en los supervivientes ( p < 0,001), lo que subraya el papel crucial que desempeña la hiperpotasemia en la mortalidad por síndrome de aplastamiento.
Este resultado es consistente con la evidencia de terremotos anteriores. Además, los niveles de potasio fueron más altos en el grupo con síndrome de aplastamiento grave-crítico en comparación con el grupo leve-moderado, lo que enfatiza aún más la asociación entre la hiperpotasemia y la gravedad de las complicaciones relacionadas con el aplastamiento.
Dada la alta prevalencia de hiperpotasemia en pacientes con gran masa muscular, particularmente en pacientes varones, y los resultados potencialmente fatales que puede causar, las recomendaciones recientes subrayan la necesidad de un tratamiento antihiperpotasémico empírico temprano en individuos de alto riesgo, así como el despliegue de analizadores portátiles de potasio en el punto de atención en el campo para garantizar un diagnóstico rápido y una intervención oportuna.
Tras los terremotos, cuando el músculo se comprime debido a una lesión por aplastamiento, se estimulan canales especiales en la membrana celular (canales activados por estiramiento), lo que aumenta la permeabilidad del sarcolema.
En consecuencia, el calcio entra en el espacio intracelular según su gradiente electroquímico, lo que provoca hipocalcemia. La gravedad del daño muscular está directamente relacionada con la magnitud de la hipocalcemia.
La hipocalcemia es un marcador bien conocido de rabdomiólisis grave, que a menudo exacerba los efectos cardiotóxicos de la hiperpotasemia, por lo que el diagnóstico y tratamiento precoces son cruciales en situaciones de desastre.
En nuestro estudio, los niveles de calcio fueron significativamente más bajos en el grupo con síndrome de aplastamiento grave-crítico (mediana: 7,3 mg/dL frente a 7,8 mg/dL, p < 0,05), lo que sugiere una relación entre la hipocalcemia y la gravedad de la enfermedad. Por el contrario, los niveles de fósforo fueron significativamente más altos en el grupo grave-crítico, lo que indica daño muscular grave y alteración de la depuración renal.
El fósforo elevado está fuertemente correlacionado con la IRA y la hipocalcemia secundaria, lo que requiere una monitorización estrecha. De manera similar, los datos del terremoto de Marmara identificaron la hiperfosfatemia como un predictor clave de la necesidad de diálisis, lo que subraya aún más su importancia clínica en el síndrome de aplastamiento.
Estos hallazgos resaltan la importancia del control del fósforo y la monitorización del calcio para prevenir complicaciones metabólicas y mejorar los resultados de los pacientes.
En el síndrome de aplastamiento, se han descrito tanto hiponatremia como hipernatremia, lo que refleja las complejas alteraciones de líquidos y electrolitos.
La hiponatremia suele estar relacionada con la reanimación con líquidos y la liberación no osmótica de vasopresina, mientras que la hipernatremia puede ser consecuencia de la deshidratación, la pérdida insensible de agua o la rehidratación tardía durante una catástrofe.
En nuestro estudio, los niveles de sodio no mostraron diferencias significativas entre los grupos de síndrome de aplastamiento leve-moderado y grave-crítico, lo que sugiere que las alteraciones del sodio podrían no estar directamente correlacionadas con la gravedad de la enfermedad. Esto subraya la importancia del manejo individualizado de líquidos para mantener el equilibrio electrolítico en pacientes con síndrome de aplastamiento.
En nuestro estudio, los niveles de albúmina fueron significativamente más bajos en el grupo con síndrome de aplastamiento grave-crítico ( p < 0,05), lo que probablemente refleja la inflamación sistémica como un reactante de fase aguda negativo.
La hipoalbuminemia puede afectar la eliminación de mioglobina, contribuyendo al daño renal y enfatizando la necesidad de monitoreo y corrección en entornos de desastre para mejorar los resultados.
En nuestro estudio, los niveles de hemoglobina no difirieron significativamente entre los grupos de síndrome de aplastamiento leve-moderado y grave-crítico, lo que sugiere que la hemoconcentración podría no estar directamente relacionada con la gravedad de la enfermedad. Esto contrasta con datos previos de desastres, como el terremoto de Marmara, donde los niveles más bajos de hemoglobina se interpretaron como un marcador de reanimación con fluidos eficaz, particularmente en pacientes oligúricos.
La ausencia de una diferencia significativa podría reflejar la variabilidad interindividual o las limitaciones en la evaluación de los esfuerzos de reanimación iniciales. Estas observaciones refuerzan la compleja interacción entre el manejo de fluidos, la lesión tisular y las respuestas inflamatorias sistémicas tras desastres a gran escala.
La proteína C reactiva, un marcador sensible de inflamación sistémica, mostró patrones inesperados en nuestro estudio.
Los niveles de PCR fueron sorprendentemente más altos en el grupo de síndrome de aplastamiento leve-moderado en comparación con el grupo grave-crítico. Este hallazgo contraintuitivo puede explicarse por diferencias en el estado clínico y las intervenciones de tratamiento.
Los pacientes con síndrome de aplastamiento grave, caracterizado por enfermedades vitales graves, hipotensión, shock, daño de órganos viscerales o lesión cerebral que requiere cuidados intensivos, a menudo reciben tratamientos agresivos como antibióticos y terapias antiinflamatorias, que pueden suprimir la respuesta inflamatoria y disminuir los niveles de PCR.
En nuestro estudio, los niveles de AST, ALT, CK y LDH fueron significativamente más altos en el grupo de síndrome de aplastamiento grave-crítico en comparación con el grupo leve-moderado, lo que indica una fuerte asociación entre niveles más altos de enzimas musculares y la gravedad de la enfermedad.
En nuestro estudio, los tipos de trauma jugaron un papel crítico en la determinación de la gravedad del síndrome de aplastamiento.
Los traumatismos craneales, abdominales y torácicos fueron significativamente más prevalentes entre los pacientes en el grupo grave-crítico, lo que indica que estos patrones de lesión contribuyen a presentaciones clínicas y complicaciones más graves.
Por el contrario, las fracturas de extremidades se distribuyeron de manera similar en ambos grupos de gravedad, lo que sugiere su utilidad limitada para predecir la gravedad de la enfermedad a pesar de ser la lesión más común en general. Estos hallazgos son consistentes con informes previos de terremotos, donde los traumatismos del cuerpo central también se correlacionaron más comúnmente con malos resultados.
El síndrome compartimental, una complicación crítica de las lesiones por aplastamiento, fue significativamente más frecuente en pacientes con síndrome de aplastamiento grave-crítico en nuestro estudio.
De acuerdo con informes previos, está fuertemente correlacionado con un aumento de la mortalidad y la morbilidad en situaciones de desastre. Si bien la fasciotomía es esencial, la intervención oportuna es crucial para prevenir daños irreversibles. Sin embargo, no se recomienda la fasciotomía de rutina, ya que aumenta el riesgo de sepsis y muerte.
En el presente estudio, los pacientes con síndrome de aplastamiento grave tuvieron un número estadísticamente significativo mayor de amputaciones, aunque las tasas de fasciotomía fueron comparables en los grupos de síndrome de aplastamiento leve a moderado y grave.
Las complicaciones como el SDRA, la sepsis, la CID, las arritmias y la hipotensión fueron significativamente más frecuentes en pacientes con síndrome de aplastamiento grave-crítico, lo que destaca su papel en los malos resultados.
- La hipotensión (38,8 %) fue un determinante clave de la mortalidad, empeoramiento de la perfusión y disfunción multiorgánica, en consonancia con estudios previos que enfatizan la importancia de la reanimación temprana.
- La sepsis (31,7 %).
- El SDRA (10,2 %) reflejaron inflamación sistémica grave y lesión pulmonar.
- Mientras que la CID (8,5 %) condujo a trombosis microvascular y complicaciones hemorrágicas, todas las cuales se han vinculado fuertemente con un mal pronóstico en contextos de desastre.
Estos hallazgos refuerzan la necesidad de una intervención rápida y atención multidisciplinaria para manejar las complicaciones potencialmente mortales.
Los pacientes con aplastamiento severo presentaron niveles significativamente más altos de marcadores inflamatorios, enzimas musculares, marcadores de disfunción renal y complicaciones sistémicas, lo que refuerza el impacto del atrapamiento prolongado, las alteraciones metabólicas y la insuficiencia multiorgánica.
La mayor tasa de mortalidad en el grupo de pacientes con gravedad crítica, según el análisis de Kaplan-Meier, probablemente refleja un daño muscular extenso y complicaciones sistémicas como hipotensión, sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y arritmias.
A pesar de los avances en la preparación ante desastres y la infraestructura sanitaria, estos hallazgos subrayan la necesidad de una intervención temprana, una reanimación con fluidos optimizada y un manejo intensivo para mejorar la supervivencia de las víctimas de desastres.
Limitaciones
En primer lugar, nuestro estudio es multicéntrico y retrospectivo.
En segundo lugar, no todos los 45 centros participantes pudieron utilizar las escalas SOFA o APACHE para diferenciar entre casos leves y moderados y casos graves y críticos.
En tercer lugar, carecemos de datos sobre hipotermia durante el rescate de las víctimas del terremoto entre los escombros.
Conclusiones
Este estudio sugiere que la gravedad del síndrome de aplastamiento al ingreso es un predictor fiable del pronóstico clínico y la mortalidad en supervivientes de terremotos.
El grupo con síndrome leve a moderado presentó menos complicaciones y mejores resultados, mientras que el grupo con síndrome grave a crítico tuvo mayores complicaciones, disfunción multiorgánica y mayor mortalidad.
Estos hallazgos resaltan la importancia de la intervención temprana y el tratamiento intensivo para mejorar la supervivencia y minimizar las complicaciones en futuros desastres.
Abreviaturas
- ALT
Alanine Aminotransferase - ARDS
Acute Respiratory Distress Syndrome - AST
Aspartate Aminotransferase - BUN
Blood Urea Nitrogen - CK
Creatine Kinase - CKD
Chronic Kidney Disease - CRP
C-reactive Protein - DBP
Diastolic Blood Pressure - SBP
Systolic Blood Pressure - DIC
Disseminated Intravascular Coagulation - DM
Diabetes Mellitus - HT
Hypertension - ICU
Intensive Care Unit - LDH
Lactate Dehydrogenase
Autores
Kenan Turgutalp, Savas Ozturk, Neriman Sila Koc, Murside Esra Dolarslan, Ismail Kocyigit, Didem Turgut, Tuncay Sahutoglu, Dilek Torun, Ozlem Usalan, Orcun Altunoren, Ramazan Danis, Gursel Yildiz, Ali Gurel, Mehmet Horoz, Mehmet Kucuksu, Suleyman Karakose, Mehmet Riza Altiparmak, Mehmet Deniz Ayli, Murat Tugcu, Zehra Eren, Tolga Yildirim, Fatma Betul Guzel, Nedim Yilmaz Selcuk, Esra Akcali, Dede Sit, Mehmet Polat, Saliha Yildirim, Selma Alagoz, Sibel Bek, Irem Pembegul, Tahsin Karaaslan, Funda Sari, Ayça Inci, Numan Gorgulu, Mahmut Gok, Zeki Aydin36, Kubra Bahat, Yavuz Ayar, Serap Demir, Zeynep Ebru Eser, Murat Hayri Sipahioglu, Bahar Gurlek Demirci, Meliha Ozkutlu, Engin Onan, Ahmet Alper Kiykim, Ayse Serra Artan, Emrah Erkan Mazi, Nergiz Bayrakci, Murathan Uyar, Kubra Kaynar, Ayhan Dogukan, Sena Ulu and Serhan Tuglular
Bibliografía
📚 Artículo original: Impact of crush syndrome severity on clinical outcomes after the earthquakes in southeastern Türkiye
🧬Traducido y editado por: Búsqueda y rescate urbano
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