Atención médica en espacios confinados

Vídeo

Vídeo resumen del artículo Atención médica en espacios confinados

Antecedentes

1. La zona de trabajo USAR (Urban search and rescue) presenta a los sanitarios de los equipos USAR una serie de circunstancias: éticas, culturales y ambientales que pueden tener un efecto adverso en la prestación de cuidados al paciente.
2. Este documento tiene como objetivo describir los aspectos relativos a la prestación de atención médica en un entorno difícil, en concreto, en un espacio confinado.
3. Se acepta que el profesional sanitario se ajuste a las prácticas clínicas estipuladas en su país de origen o dentro de su marco de competencias, y según lo establecido por su código profesional de deontológico y su ámbito de actuación, y que solo se apartará de ello en circunstancias excepcionales en las que exista una amenaza para su vida.
4. Aunque la responsabilidad individual respecto al ámbito de actuación profesional sigue siendo siendo la misma según el código deontológico, este documento pretende proporcionar una orientación sobre cómo puede ser necesario adaptar la práctica estándar, para adecuarla al entorno de trabajo en el que se aplica.
5. Se recomienda que la evaluación de la víctima comience tan pronto como se haya establecido el contacto, aunque en un primer momento sea solo con voz.
6. Se recomienda iniciar el tratamiento tan pronto como se pueda acceder al paciente.

Recomendaciones y principios básicos

Como principio básico, antes de realizar cualquier actuación clínica, considere lo siguiente:

• Informar de los planes de actuación con compañeros de tu equipo y otros equipos USAR, responsables del equipo u otros profesionales cualificados cuando se prenda por cuestiones de supervivencia de la victima apartarse del procedimiento preestablecido.
• Solicitar orientación al OSOCC y/o a la LEMA para intervenciones sensibles (Ej. amputación o desmembramiento).

Antes de realizar procedimientos complejos hágase las siguientes preguntas clave:

¿Debo o no debo hacerlo esta atención médica?

• ¿Tiene autorización para proporcionar atención clínica?
• ¿Es seguro hacerlo, teniendo en cuenta su propia seguridad, la del equipo y la del paciente?
• ¿Cuál es el resultado probable de las acciones que pretende realizar?
• ¿Dispone de los recursos necesarios dentro del equipo, de los equipos USAR en sentido amplio y de la infraestructura local?
• ¿Existe alguna consideración ética relevante?
• ¿Existe alguna consideración cultural relevante, tanto para el equipo como para la víctima?

¿Puedo o no puedo hacerlo esta atención médica?

• ¿Dispone de acceso al paciente continuo o se va a interrumpir?
• ¿La intervención clínica requerida se encuentra dentro de su ámbito de actuación y de su marco de competencias?
• ¿Dispone de los recursos necesarios dentro del equipo USAR en sentido amplio y de la infraestructura sanitaria local?

¿Lo haré o no lo haré esta atención médica?

• ¿Cuál es el estado de triaje del paciente?
• ¿Cuánto tiempo se tardará en alcanzar el objetivo y qué implicaciones tendrá sobre el tiempo necesario para la liberación y la extracción?
• ¿El beneficio de la atención sanitaria prevista supera el riesgo previsible para usted, el equipo y el paciente?

¿Cómo hacer esta atención médica?

• ¿Cuál es la opción más segura?
• ¿Cuál es la opción menos invasiva?
• ¿Cuál es la opción que requiere menos recursos?
• Considere las implicaciones de sus intervenciones sobre la salida del paciente.
• Considere las implicaciones para el manejo posterior, durante y después de la extricación.
• Considere el uso de equipos técnicos de búsqueda y rescate para ayudar en la evaluación del paciente (Ej. utilizar una cámara de búsqueda para visualizar partes del cuerpo del paciente ocultas por los escombros).

Consideraciones sobre la vía aérea y la respiración

• Considere la opción más adecuada para el manejo de la vía aérea en función de las circunstancias existentes.
• Es posible que no pueda conseguir una vía aérea definitiva (Ej. la intubación), por lo que debe considerar maniobras más básicas y dispositivos de manejo de la vía aérea (Ej. dispositivo supraglótico) como alternativa.
• Considere si el método elegido puede mantenerse de forma segura durante toda la extracción.
• Considere que es posible que solo tenga acceso temporal al paciente.
• Es posible que no pueda utilizar la posición lateral de seguridad.
• Considere el uso de dispositivos de aspiración manuales/de mano frente a dispositivos mecánicos, ya que generalmente son más portátiles y no requieren alimentación electrica.
• Considere disponer de equipos de monitorización pequeños/portátiles alimentados por batería, (Ej. SpO2/CO2 al final de la espiración.)
• Considere que puede no disponer de otro par de manos debido al acceso restringido al paciente.
• Su decisión de proporcionar soporte ventilatorio estará influida por su capacidad para acceder a la vía aérea.
• Considere que puede no ser capaz de proporcionar el soporte ventilatorio necesario mediante la técnica elegida (Ej. mantener un sellado adecuado con un balón-válvula-mascarilla) y, por tanto, puede tener que recurrir a una técnica alternativa de manejo de la vía aérea (Ej. dispositivo supraglótico).
• Considere los riesgos frente a los beneficios de la intubación asistida farmacológicamente.
• Considere la duración de todo el proceso de extracción al manejar la vía aérea, teniendo en cuenta:

– Si dispone de suministros de fármacos suficientes para mantener al paciente en el estado clínico deseado (Ej. sedado o anestesiado).
– La viabilidad de la ventilación manual.

• Si considera realizar una cricotiroidotomía de emergencia, es preferible la técnica de Seldinger frente a una vía aérea quirúrgica.
• Consideraciones sobre el oxígeno médico en USAR.
• Considere los peligros del suministro de oxígeno en un espacio confinado durante las operaciones de rescate debido a:

– Riesgo potencial de incendio.
– Riesgo potencial de explosión.

• Considere la posible no disponibilidad de oxígeno debido a:

– Restricciones del transporte aéreo al desplegarse en el país afectado.
– Restricciones para la recarga (disponibilidad limitada) en el país afectado.
– Incompatibilidad de los reguladores.
– Es probable que el uso de oxígeno sea la excepción y no la norma.
– Considere el uso de un concentrador de oxígeno como fuente alternativa de oxígeno.

• Ventilación mecánica en USAR:

– Esta capacidad supera los requisitos mínimos esperados(técnica de alta complejidad)

• Si un equipo decide incluir un ventilador mecánico en su dotación, considere lo siguiente:

– Seleccionar ventiladores mecánicos accionados por aire con compresor incorporado.
– Considerar el uso de alternativas tecnológicamente lo menos avanzadas posible.
– Un equipo USAR que se despliegue con un ventilador mecánico debería desarrollar un procedimiento Operativo Estándar y una Guía de Práctica Clínica para su uso dentro del equipo.

Consideraciones sobre la circulación

Manejo de los fluidos

Vías de administración de fluidos:

• Periférico.
• Intraóseo.
• Disección venosa.
• Vía Central (considere los riesgos asociados al acceso venoso central dentro en un espacio confinado).

Si el acceso intravenoso no es posible, considere vías alternativas de administración de fluidos:

• Orogástrica.
• Nasogástrica.
• Rectal.
• Subcutánea.
• Intraperitoneal.

Volumen de fluidos administrados:

• Considere la velocidad y el momento de la administración.
• Reposición de volumen según sea necesario.
• Carga de fluidos antes de retirar la carga compresiva.
• Administración de mantenimiento.
• Considere los recursos de fluidos disponibles.
• Considere la capacidad para monitorizar el estado hemodinámico y la eliminación de fluidos en relación con los fluidos administrados.

Control de la diuresis:

• Informe al paciente de que le comunique cuándo necesite orinar (si es posible).
• Anime al paciente a orinar.
• Anote las horas a las que el paciente orina.
• Observe el color de la orina, si es posible.
• Por lo general, no es aconsejable intentar el sondaje vesical dentro de un espacio confinado. Como alternativa, considere el uso de un catéter tipo preservativo.

Tipo de fluido intravenoso:

• Si están disponibles, considere fluidos sin potasio en pacientes con sospecha de síndrome de aplastamiento.
• Preferiblemente, utilice soluciones isotónicas.
• Para el mantenimiento de fluidos, considere alternar tipos de fluidos (Ej. NaCl y glucosa).

Consideraciones generales:

• Considere aislar térmicamente los fluidos para evitar temperaturas extremas.
• Considere el uso de dispositivos de infusión a presión junto con dispositivos de control de flujo para facilitar la administración de fluidos. Precaución: controle cuidadosamente el volumen administrado para evitar la sobrecarga de volumen.
• Considere utilizar una fijación adecuada/fijación segura para los accesos intravenosos.
• Considere el uso de tubos de extensión intravenosa para facilitar la administración de fluidos y medicación.
• Considere disponer de más de un punto de acceso como medida de seguridad en caso de que uno se desplace.
• Respete los procedimientos de esterilidad en la medida en que lo permitan las circunstancias.
• Mantenga asegurado todo el sistema de la vía intravenosa.

Reanimación del paciente en parada cardiorrespiratoria

• RCP (Reanimación cardiopulmonar): Deben considerarse cuidadosamente las implicaciones antes de iniciar la RCP, ya que generalmente no es viable en el contexto de un rescate USAR (Urban search and rescue) en un espacio confinado.
• Desfibrilación: Deben considerarse cuidadosamente las implicaciones antes de realizar una desfibrilación, ya que generalmente no se considera una opción viable en el contexto de un rescate USAR en un espacio confinado. Existen varios riesgos teóricos que deben considerarse, por ejemplo:

– Entorno combustible.(explosión)
– Elementos conductores (Ej. fluidos; metal).
– Acceso insuficiente al paciente para realizar el procedimiento de forma segura.

• Si decide realizar soporte vital avanzado, se recomienda extraer rápidamente al paciente hasta un punto que permita un buen acceso al mismo, en el entorno más seguro posible.

Control de las hemorragias

• Considere que el método de control de hemorragias elegido puede no ser practicable durante el liberación del paciente y/o a su salida. (Realizar uno que sea adecuado para todas las fases del rescate)
• Debido al acceso limitado al paciente, considere el posible papel de los torniquetes y los agentes hemostáticos.

Torniquetes

• El uso de un torniquete requiere acceso a una extremidad, lo que puede no ser siempre posible en el entorno de un espacio confinado.
• Los equipos deben tener capacidad para aplicar torniquetes a las víctimas que puedan requerir una amputación. El torniquete debe colocarse de forma que permanezca colocado durante la extricación y el transporte.
• Puede haber circunstancias posteriores a una lesión aguda en las que un torniquete proporcione el medio más eficaz para controlar la hemorragia. Cuando se utilice en este contexto, debe prestarse especial atención a la técnica y al momento de aplicación.
• Existe un papel teórico para el uso de un torniquete con el fin de facilitar una liberación rápida de una carga compresiva.
• Si se ha aplicado un torniquete, debe quedar claramente visible y registrarse la hora de aplicación.

Lesión diferencial y fármacos

Lesión diferencial

• Puede resultar difícil determinar si la presentación clínica de un paciente se debe a una lesión medular o a un síndrome de aplastamiento. Para intentar diferenciar entre una lesión medular y un síndrome de aplastamiento, considere lo siguiente:

– ¿Los signos son focales o generalizados?
– ¿Presenta el paciente pérdida de la propiocepción?

• Si no puede determinar si se trata de una lesión medular o de un síndrome de aplastamiento, considere optar principalmente por el tratamiento del síndrome de aplastamiento.

Fármacos

• Se solicita a los equipos que transporten los medicamentos necesarios para permitir el tratamiento de las patologías enumeradas en las Directrices INSARAG, Sección F11, Atención Médica, y de acuerdo con su ámbito de actuación habitual.
• Aunque no es una directriz clara del Grupo de trabajo médico recomendar prácticas o fármacos específicos, el consenso del grupo es que las ventajas proporcionadas por la ketamina justifican firmemente su inclusión en la dotación médica, ya que proporciona:

– analgesia adecuada y segura en el paciente traumatizado.
– anestesia adecuada y segura para traumatismos y procedimientos relacionados con cirugía, tanto en seres humanos como en perros de búsqueda K9.

• Aunque el acceso intravenoso es la vía de administración preferida, si no es posible debido al acceso restringido al paciente, considere las siguientes vías alternativas de administración:

– Oral
– Sublingual
– Inhalatoria
– Intranasal
– Intramuscular
– Intraósea
– Subcutánea
– Rectal

Exposición a las condiciones del entorno

• Considere los peligros ambientales que afectan al manejo del paciente:

Polvo, Ruido, Olores, Falta de luz, Vibración, Agua (Ej. tuberías rotas), Electricidad, Gases nocivos y Cadáveres.

• Considere los efectos ambientales (Ej. El clima de calor o frío extremos) y los efectos que estos pueden tener sobre el manejo del paciente.
• Considere las consideraciones culturales relativas a la exposición del paciente.

Equipo de protección individual del paciente

• Cuando sea posible, utilice equipo de protección individual (EPI) para el paciente con el fin de reducir su exposición a los peligros ambientales durante la extricación.
• El EPI del paciente debe colocarse en la primera oportunidad de contacto posible durante la operación de rescate.
• Las consideraciones relativas al EPI incluyen las siguientes:

Protección ocular, Protección auditiva, Protección respiratoria frente a (Polvo y Gases nocivos)

• Proteja al paciente frente a la caída de escombros en la medida en que las circunstancias lo permitan.

Retirada de la fuerza compresiva

• Es obligatorio que el equipo de rescate comprenda la importancia de tratar al paciente antes de liberar la fuerza comprime al paciente.
• El momento de retirar la fuerza compresiva debe coordinarse estrechamente entre los técnicos de rescate y los sanitario del equipo USAR.
• Asegure, en la medida de lo posible, una ruta de salida sin obstáculos antes de retirar la carga sobre el paciente.
• Los pacientes pueden parecer estables mientras la fuerza compresión permanece sobre la víctima.
• Anticipe e intente prevenir (mediante un bolo de fluidos previo a la liberación) el deterioro súbito del paciente tras la retirada de la fuerza compresión (Ej. tercer espacio de ocupación de líquidos, hiperpotasemia aguda, acidosis metabólica).
• Intente colocar dos vías intravenosas de gran calibre, u otra alternativa que asegure buen flujo intravenoso, antes de retirar la fuerza de compresión.
• Asegure que haya inmediatamente disponible un suministro adecuado de fluidos intravenosos adicionales de reserva.
• Asegure la disponibilidad inmediata de medicación de reanimación, si fuera necesaria, antes de retirar la compresión.
• Considere las siguientes opciones de liberación:

Liberación controlada de la carga que comprime al paciente

• Inicie la administración de un bolo de fluidos antes de retirar la carga que comprime al paciente.
• Considere la administración de medicación (Ej. bicarbonato sódico) antes de retirar la carga compresiva.
• Realice una liberación progresiva de la carga con evaluación y monitorización continuas del paciente durante y entre las elevaciones.
• Si el paciente muestra signos de deterioro durante la liberación, detenga la liberación y trate al paciente según sea necesario (Ej. bolo de fluidos).
• Si es posible, espere a que el paciente se estabilice antes de reanudar la liberación de la carga.

Liberación no progresiva de la carga.

• Inicie la administración de un bolo de fluidos antes de retirar la carga compresiva.
• Considere la administración de medicación (Ej. bicarbonato sódico) antes de retirar la carga compresiva
• En la medida de lo posible, evalúe y monitorice al paciente

Liberación rápida de la carga que comprime al paciente.

• Deterioro rápido del estado clínico del paciente.
• La vida prevalece sobre la extremidad.
• Amenaza inminente para la seguridad de los rescatadores y/o de la víctima.
• Si las circunstancias lo permiten, considere aplicar un torniquete antes de la retirada rápida de la carga compresiva.

Inmovilización y empaquetado del paciente

• En consenso con los técnicos de rescate, considere la ruta de salida, ya que esta influirá en los métodos de inmovilización y empaquetado.
• Vuelva a recolocar de forma adecuada al paciente según sea necesario durante el proceso de extracción (Ej. al pasar al paciente por un giro de 90 grados; durante una elevación vertical).
• Considere las implicaciones en el tiempo que tardamos en poner al paciente sobre la camilla de forma adecuada con respecto a la seguridad del rescatador y al estado clínico del paciente.
• Mantenga asegurados los dispositivos de la vía aérea durante la extracción.
• Mantenga aseguradas las vías de acceso intravenoso durante la extracción.
• Proporcione la inmovilización necesaria según el estado clínico del paciente y según determinen las limitaciones del entorno.
• Mantenga la inmovilización de la columna vertebral según sea necesario, siempre que sea posible, durante todo el proceso de extracción.
• Retire el equipo no esencial antes de ponerlo sobre la camilla y la extracción.
• Asegúrese de que todos los miembros del equipo implicados en la extracción estén supervisando al paciente.

Bibliografía

Artículo original: Provision of Medical Care in an Austere Environment Specifically in a Confined Space

Medical Technical Reference Library INSARG

Traducido y editado por: Búsqueda y rescate urbano