Manejo médico del paciente atrapado con síndrome de aplastamiento

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Vídeo resumen del artículo Manejo médico del paciente atrapado con síndrome de aplastamiento.

Introducción

Esta nota de referencia médica describe un enfoque recomendado para el abordaje del síndrome de aplastamiento en el entorno austero de la respuesta ante colapsos estructurales. Si bien no pretende constituir un protocolo médico prescriptivo, se anima a los equipos USAR a desarrollar o revisar sus propios protocolos de síndrome de aplastamiento en el marco del contexto expuesto en este documento.

Existe una falta de investigación clínica concluyente y basada en la evidencia sobre el tratamiento prehospitalario del síndrome de aplastamiento en el entorno de estructuras colapsadas. Las orientaciones de esta referencia técnica deben considerarse un consenso de los miembros del MWG fundamentado en la literatura médica actual, la pericia y la experiencia profesional

Asimismo, debe entenderse que esta referencia técnica ha sido desarrollada para su aplicación en un entorno específico que puede verse complicado por factores tales como:

• Peligros y riesgos para los rescatistas y los pacientes (Ej. colapsos secundarios, materiales peligrosos).
• Acceso limitado al paciente atrapado y a las zonas corporales afectadas.
• Movilidad reducida para los profesionales sanitarios.
• Limitaciones del equipamiento médico y de rescate dentro del espacio confinado.
• Procesos prolongados de extricación y evacuación del paciente.
• Acceso demorado a la atención médica definitiva.

Definiciones y antecedentes

Lesión por aplastamiento (Crush Injury): Atrapamiento o aprisionamiento de partes del cuerpo debido a una fuerza de compresión que provoca una lesión física y/o isquémica en la masa muscular de la zona afectada; se aborda con mayor frecuencia en el contexto de incidentes por colapso de estructuras. Si se ve involucrada una masa muscular significativa, puede desencadenar el desarrollo de un síndrome de aplastamiento tras la liberación de la fuerza que la comprime.

Síndrome de aplastamiento (Crush Syndrome): Afección sistémica potencialmente mortal que puede sobrevenir tras la liberación de una fuerza de compresión ejercida sobre una masa muscular. Los factores que conducen al desarrollo del síndrome de aplastamiento incluyen:

• Magnitud e intensidad de la fuerza de compresión.
• Cantidad de masa muscular afectada (las zonas asociadas al síndrome de aplastamiento no se restringen a las extremidades, sino que incluyen otras áreas de gran masa muscular como los glúteos y el torso).
• Duración de la compresión.

El síndrome de aplastamiento se puede describir como una lesión por reperfusión que se desencadena al retirar o liberar la fuerza compresiva. Esto puede derivar en secuelas clínicas agudas y/o de aparición tardía.

Principales complicaciones fisiopatológicas agudas:

• Hipovolemia.
• Desequilibrios electrolíticos, incluida la hiperpotasemia/hipercalemia, que puede provocar arritmias
  cardíacas agudas o parada cardíaca.
• Acidosis metabólica.
• Lesión renal aguda (LRA / AKI).

Complicaciones fisiopatológicas de aparición tardía:

• Fracaso renal / Insuficiencia renal aguda
• Síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA / ARDS)
• Coagulopatía
• Sepsis grave.

La atención médica inmediata, tan pronto como se logra el acceso a los pacientes entre los escombros, constituye una actividad humanitaria esencial. La atención médica aplicada con retraso y/o una gestión de rescate inadecuada pueden desencadenar un rápido deterioro fisiológico o el fallecimiento del paciente (Ej. la retirada rápida e incontrolada de la fuerza que comprime al paciente antes de haber iniciado la asistencia médica).

Todas las organizaciones y personas involucradas en operaciones USAR deben ser conscientes de las consecuencias muy graves de extraer a los pacientes sin el tratamiento médico adecuado.

Presentación clínica

Todos los pacientes atrapados en una estructura colapsada deben considerarse su tratamiento para el síndrome de aplastamiento hasta que se demuestre lo contrario. Los rescatistas y el personal médico deben mantener un elevado índice de sospecha sobre la posibilidad de un síndrome de aplastamiento, teniendo en cuenta lo siguiente:

• Observar si existen objetos, escombros o elementos constructivos apoyados sobre alguna parte del cuerpo del paciente.
• Es posible que no existan signos físicos evidentes de lesión por aplastamiento y que las constantes vitales del paciente sean inicialmente normales.
• Puede haber dificultad para la inspección visual de las partes del cuerpo aplastadas debido a:

🫀 La posición del paciente.
🫀 La inaccesibilidad de la parte del cuerpo atrapada.
🫀 Presencia de polvo y escombros cubriendo las zonas corporales.

• El propio peso corporal puede ejercer una fuerza compresiva suficiente para causar un síndrome de aplastamiento.
• Los signos físicos, cuando se hallan presentes, pueden comprender:

🫀 Piel moteada/marmórea, con flictenas/ampollas, contusionada o pálida.
🫀 Tejido dañado o desvitalizado.
🫀 Edema.
🫀 Perfusión deficiente o ausente en las partes del cuerpo afectadas.
🫀 Signos generales de shock.
🫀 Orina de color rojo amarronado (coluria / mioglobinuria).

• Los síntomas pueden incluir:

🫀 Disestesias (Ej. parestesias, hipoestesias, hiperestesias).
🫀 Anestesia / pérdida de sensibilidad.
🫀 Dolor (la presencia e intensidad del dolor pueden no reflejar el grado de gravedad de la lesión; puede exacerbarse con el movimiento o al liberar la compresión).
🫀 Pérdida de la función motora de las extremidades afectadas.
🫀 Disminución de la diuresis (oliguria/anuria).

Nota: El síndrome de aplastamiento puede diagnosticarse erróneamente como una lesión medular.

Este diagnóstico diferencial es de suma importancia, ya que los esquemas terapéuticos difieren significativamente. En caso de duda, trate como síndrome de aplastamiento mientras protege la columna vertebral hasta que se pueda descartar la lesión medular.

Estrategia general de manejo

Para el enfoque general sobre la atención del paciente en entornos de espacio confinado, consúltese la nota médica del GTM (grupo de trabajo médico de INSARAG) «Prestación de atención médica en entornos difíciles, específicamente en espacios confinados», donde se describe la evaluación, monitorización y cuidados globales del paciente. Si procede, consúltese también la nota GTM «Amputaciones y desmembramiento».

Es obligatorio que la evaluación y el tratamiento del paciente comiencen tan pronto como se alcance su ubicación.

En el entorno de estructuras colapsadas, los equipos de rescate siempre deben de suponer y asumir la presencia de cierto grado de lesión por aplastamiento que predisponga al síndrome de aplastamiento. Los factores a evaluar incluyen:

🧠 Tiempo de compresión: El síndrome de aplastamiento puede desarrollarse tras tan solo una hora de compresión.
🧠 Fuerza: La fuerza de compresión puede proceder del propio peso corporal en posición estática sobre una superficie dura o de una fuente externa.
🧠 Masa muscular afectada: Cuanto mayor sea la masa muscular involucrada, mayor será el riesgo de desarrollo del síndrome de aplastamiento (Ej. segmento proximal de miembros, región glútea, pectoral).

Los pacientes atrapados pueden parecer estables mientras la fuerza compresiva se mantiene, pudiendo sufrir un rápido deterioro en cuanto esta es retirada.

La retirada de la fuerza de compresión es una de las fases más críticas de la extricación. Por ello, el método y el momento oportuno para retirar la fuerza compresiva deben coordinarse estrechamente entre los técnicos de rescate y el personal médico.

Al mismo tiempo, la liberación de la fuerza de compresión no debe demorarse innecesariamente, ya que la gravedad del síndrome de aplastamiento es proporcional a la duración de la compresión.

El método y los medios de extracción de la víctima y posterior evacuación deben estar preparados con anterioridad a la retirada de la fuerza de compresión.

• El método de trasporte del paciente debe preparase antes de la extracción del paciente (esto puede incluir medios no convencionales, como un vehículo particular acompañado por el equipo médico USAR).
• Se deben establecer y alertar el centro hospitalario receptor adecuado y la ruta de traslado. Siempre que sea posible, debe realizarse una pre-notificación al centro receptor.

Manejo médico del síndrome de aplastamiento en el entorno Urban search and rescue

En la actualidad, no existe evidencia científica sólida que respalde una pauta única de fluidoterapia definitiva para el paciente atrapado en el contesto de una estructura colapsada.

Sin embargo, la administración de fluidos sigue siendo la piedra angular del tratamiento médico del síndrome de aplastamiento.

En la atención medica USAR, la administración de fluidos previa a la movilización del paciente con sospecha de lesión por aplastamiento se recomienda como una de las intervenciones más decisivas antes de liberar cualquier fuerza compresiva.

El entorno complejo de una estructura que ha colapsado puede dificultar la capacidad de monitorizar de forma adecuada el estado hemodinámico, electrolítico y metabólico del paciente. No obstante, algunas de las siguientes técnicas son aconsejables y se han utilizado con éxito en el entorno de trabajo médico USAR:

• Monitorización cardíaca electrocardiográfica para detectar signos de hiperpotasemia/hipercalemia.
• Ecografía portátil (Ej. ecografía clínica POCUS) para evaluar el estado de hidratación y la perfusión.
• Pruebas analíticas en el punto de atención (Point of care testing / POCT) para alteraciones metabólicas.

La hiperpotasemia puede resultar compleja de diagnosticar en el entorno USAR. Los indicadores pueden incluir:

• Cambios en el ECG (Ej., ondas T picudas, ensanchamiento del complejo QRS, bradicardia).
• Resultados de pruebas POCT.
• Compromiso hemodinámico refractario/que no responde a la reanimación con fluidos.

Fluidoterapia:

Existen múltiples razones para la administración de fluidos durante las distintas fases de la extricación:

• Reposición de volumen según sea necesario para alcanzar la estabilidad hemodinámica.
• Carga de volumen previa para compensar el secuestro de fluido intravascular hacia el espacio intersticial al liberar la fuerza compresiva.
• Mantenimiento de una perfusión renal adecuada y prevención del daño renal. Esto puede requerir el uso de volúmenes de fluidos que superen los administrados habitualmente a un paciente traumatológico estándar.

Elementos críticos del manejo de fluidos:

1. Administración de fluidoterapia lo antes posible.
2. Iniciar la ingesta oral de fluidos, si el paciente está consciente y es posible.
3. Asegurar rápidamente un acceso intravenoso, seguido de 1 a 1,5 litros por hora de soluciones templadas/calentadas exentas de potasio durante las dos primeras horas (en pacientes adultos).
4. Prepararse para administrar bolos adicionales cuando se libere la fuerza que aplasta al paciente.

Métodos de acceso vascular:

• Vía periférica.
• Vía intraósea (IO).
• Flebotomía / veno-sección (No deseable en espacio confinado).
• Vía central (la menos deseable; considérense los riesgos asociados al acceso venoso central dentro de un espacio confinado).

Si el acceso vascular no es posible de inmediato, considérense vías alternativas de administración reconociendo su efectividad limitada (lentitud de absorción) y sus posibles efectos secundarios (Ej. regurgitación):

• Vía oral.
• Vía orogástrica.
• Vía nasogástrica.
• Vía rectal.
• Vía subcutánea (evitando la administración en la zona aplastada).

Tipo de fluido intravenoso:

• Utilizar preferentemente soluciones isotónicas templadas/calentadas.
• Evitar soluciones que contengan potasio (Ej. Ringer Lactato).

Volumen de fluidos IV:

• No existe evidencia científica sólida que respalde una dosis concreta de administración.
• Múltiples autores recomiendan una carga inicial de fluido de 1 a 1,5 litros por hora para el paciente adulto en las 2 primeras horas, hasta que se pueda verificar el estado de hidratación.
• En la realidad, cada paciente con aplastamiento puede presentar requerimientos hídricos variables y se deben contabilizar otras fuentes de pérdida de líquidos (deshidratación) o futura (extravasación). La administración excesiva de volumen también constituye una posibilidad real.

Los requerimientos individuales de volumen pueden resultar difíciles de evaluar en el entorno de estructuras colapsadas, pero algunas consideraciones incluyen:

• Tiempo hasta la liberación de la fuerza de compresión.
• Precarga de fluidos inmediatamente antes de liberar la fuerza de compresión para prevenir
  un compromiso hemodinámico significativo debido al secuestro vascular. Esto se puede lograr mediante bolos rápidos de fluido.

Las perfusiones de fluido exigen una reevaluación constante del paciente. Los parámetros a considerar incluyen:

• Mejora de las constantes vitales; Mejora del estado mental; Diuresis.
• Turgencia cutánea; Producción de lágrimas; Mucosas húmedas.
• Tecnología avanzada como la mencionada anteriormente (Ej. ecografía de campo en la estructura colapsada).

La monitorización del estado hemodinámico a través de la diuresis puede ser difícil de evaluar en el entorno USAR; no obstante:

• Se debe animar al paciente a orinar en un recipiente si es posible cuando sienta la necesidad.
• Registrar las horas en que el paciente orina.
• Observar el color y estimar el volumen, si resulta factible.
• Por lo general, no es aconsejable intentar un sondaje vesical dentro de un espacio confinado.
• La falta de producción de orina en las primeras horas no es un indicador fiable de anuria.

Se debe prestar especial consideración a la administración de fluidos en los siguientes casos:

• Niños y lactantes (Ej. bolo inicial de 15 a 20 ml/kg).
• Pacientes con menor masa muscular (reduciendo potencialmente los volúmenes de fluido):
  a. Ancianos.
  b. Pacientes con desnutrición crónica.
• Pacientes con comorbilidades conocidas, Ej. insuficiencia cardíaca (reducir los volúmenes de fluidos).

Otras recomendaciones generales:

• Aislar térmicamente los fluidos en entornos fríos.
• Utilizar manguitos de presión/infusores rápidos junto con dispositivos de control de flujo para facilitar la administración de fluidos.
  Dentro de un espacio confinado a menudo es imposible colocar el suero por encima del nivel del corazón del paciente, lo que evita una difusión correcta o provoca el reflujo de sangre por el sistema. No demore la administración esperando equipamiento, ya que comprimir manualmente la bolsa es una medida provisional eficaz.
• Asegurar adecuadamente los puntos de acceso vascular.
• Utilizar alargaderas/prolongadores intravenosos para facilitar la administración de fluidos y medicación.
• Utilizar dos vías de acceso intravenoso, si es posible.
• Realizar una técnica aséptica en la medida de lo posible.
• Mantener un registro por escrito del fluido administrado.

Fármacos y Medicación:

• Dado que el síndrome de aplastamiento se asocia a IRA (insuficiencia renal aguda), deben evitarse a toda costa los medicamentos con efectos nefrotóxicos conocidos, Ej. antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• Los pacientes que presentan una posible insuficiencia renal aguda pueden acumular dosis excesivas de un fármaco administrado debido a la incapacidad de excreción urinaria, lo que conduce a toxicidad.

La literatura médica y la experiencia en USAR respaldan la administración precoz de los siguientes fármacos:

• Alcalinización: Bicarbonato sódico al 8,4% (Ej. 50 ml IV en un paciente adulto medio) antes de retirar la fuerza de compresión. Aunque no existe evidencia científica sólida para administrar bolos adicionales, esto puede considerarse en extricaciones prolongadas. La perfusión intravenosa lenta posterior (antes o después de la liberación) puede favorecer la diuresis alcalina, la cual se considera una ayuda para la protección renal (Ej. agregando bicarbonato sódico a una solución hipotónica e infundiéndola lentamente).
• Analgesia: Una analgesia adecuada y apropiada no solo es importante para el confort del paciente, sino que facilita su extricación. La elección del analgésico puede verse influida por las competencias profesionales, la duración de la acción, la eliminación renal, el perfil hemodinámico y la necesidad de soporte de la vía aérea.
• Antibióticos: Debido a la contaminación significativa de las heridas en las lesiones por aplastamiento, considérese la administración de antibióticos intravenosos o intramusculares de amplio espectro (que cubran anaerobios, aplicados en tejido no dañado); evítense los antibióticos nefrotóxicos (Ej. aminoglucósidos).

Si se sospecha hiperpotasemia, los siguientes fármacos constituyen tratamientos bien establecidos para esta entidad:

• Bicarbonato sódico al 8,4%.
• Calcio al 10% (Ej. cloruro cálcico o gluconato cálcico).
• Agonistas Beta-2 (Ej. salbutamol inhalado/nebulizado).
• Glucosa/Dextrosa intravenosa con insulina.
• Resinas de intercambio iónico / quelantes orales de potasio (cuando sea viable y se prevea un traslado prolongado).

Notas sobre medicamentos:

• El cloruro de suxametonio (succinilcolina) está contraindicado debido a su potencial para exacerbar la hiperpotasemia.
• La furosemida puede tener efectos secundarios hemodinámicos desfavorables y provoca la acidificación de la orina. Por tanto, se desaconseja su uso en este entorno.
• Existen múltiples intervenciones farmacéuticas propuestas, probadas en laboratorio o utilizadas sobre el terreno (Ej. manitol, dexametasona, acetazolamida, alopurinol). Existe escasa evidencia concluyente sobre su uso y conllevan posibles complicaciones.

Torniquetes

• El uso rutinario de torniquetes en el manejo del síndrome de aplastamiento no está respaldado por la evidencia científica.
• Existen casos clínicos aislados y publicaciones con escasas referencias que sugieren el uso de torniquetes para el síndrome de aplastamiento. Debe aplicarse con prudencia al interpretar esto como evidencia concluyente para un uso rutinario.
• Las extremidades en riesgo de lesión por aplastamiento a menudo son difíciles de evaluar con precisión dentro de una estructuras colapsadas, y la aplicación de un torniquete podría transformar un estado de baja perfusión en un estado de nula perfusión, empeorando la lesión del miembro.
• El uso de torniquetes debe reservarse exclusivamente para hemorragias potencialmente mortales que no se puedan controlar por otros medios. Los torniquetes utilizados con este fin deben estar adecuadamente diseñados y aplicarse para lograr la oclusión arterial.

Fase posterior a la liberación de la fuerza compresiva

• Durante e inmediatamente después de retirar la fuerza de compresión, reevalúe la condición clínica del paciente, ya que puede cambiar o deteriorarse rápidamente.
• Repítase la evaluación del paciente con frecuencia, ya que el deterioro también puede sobrevenir de forma tardía (Ej. durante la extricación o el transporte).
• Evaluar la presencia de hemorragias provenientes de miembros liberados.
• Reevaluar la integridad de los accesos vasculares.
• Coordinar la extricación y evacuación con el equipo de rescate según la estrategia previamente planificada.
• Monitorizar la aparición de signos de hiperpotasemia aguda.

Síndrome compartimental

Tras la liberación de la fuerza compresiva, los pacientes pueden desarrollar un síndrome compartimental. La literatura médica y la experiencia actual desaconsejan la realización de fasciotomías en un entorno tan contaminado como el de un colapso de estructural debido al riesgo de hemorragia grave y/o sepsis, lo cual puede ser potencialmente mortal.

Bibliografía

Artículo original: The Medical Management of the Entrapped Patient with Crush Syndrome

Medical Technical Reference Library INSARG

Traducido y editado por: Búsqueda y rescate urbano